Incontinenza urinaria
La continenza urinaria è la capacità di posticipare la minzione per espletare questo atto in condizioni di convenienza igienico-sociale [1]Urologia. Francesco Porpiglia. Edizioni Minerva Medica. 2015. Ogni perdita involontaria di urina, al di là della quantità (anche se si tratta di una sola goccia), viene definita “incontinenza urinaria”[2]Abrams, Paul, et al. – The standardization of terminology of lower urinary tract function. Report from the standardization sub-committee of International Continence Society. – Textbook … Continue reading.
CLASSIFICAZIONE DELLE DIVERSE TIPOLOGIE DI INCONTINENZA:
L’incontinenza viene classificata in tre tipologie:
- Incontinenza urinaria da sforzo: perdita involontaria di urina in risposta a uno sforzo fisico o a un improvviso aumento della pressione intra-addominale che si genera durante attività come starnutire o tossire[3]Denisenko, Andrew A., et al. – Evaluation and management of female urinary incontinence. – Can J Urol 28.S2 – 2021 – 27-32., saltare, sollevare pesi, ridere, effettuare sforzi, fare esercizio fisico[4]Harris, Shauna, Stephen W. Leslie, and John Riggs. -Mixed urinary incontinence.- StatPearls -Internet-. StatPearls Publishing, 2024..
- Incontinenza urinaria da urgenza: involontaria perdita di urina associata ad urgenza[5]Denisenko, Andrew A., et al. – Evaluation and management of female urinary incontinence. – Can J Urol 28.S2 – 2021 – 27-32..
- Incontinenza urinaria mista: è data dalla combinazione delle prime due. Si tratta di una incontinenza urinaria che viene elicitata sotto sforzo e che si presenta con la caratteristica dell’urgenza.
INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (IUS)
La continenza urinaria in situazioni di sforzo è garantita principalmente dall’integrità delle strutture anatomiche di supporto del collo vescicale e dell’uretra (la fascia endopelvica, con i suoi attacchi laterali all’arco tendineo, il muscolo elevatore dell’ano e la parete vaginale anteriore) e dall’efficienza dello sfintere uretrale[6]https://www.aiugstudies.it/lineeguida/commissione1/2/. FISIOPATOLOGIA DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO – M.Meschia, P. Pifarotti, U. Gattei, F. Baruffi, P. Cavoretto Servizio … Continue reading. Gli interventi chirurgici per la IUS generalmente mirano infatti proprio a ripristinare un supporto al collo vescicale e all’uretra.
Allo stato attuale, si ritiene quindi che la patogenesi della IUS sia dovuta principalmente a fattori che inducono cambiamenti anatomici in quelle strutture che contribuiscono sia direttamente che indirettamente alla funzione minzionale. I più influenti tra questi fattori sono età, gravidanze, obesità e stitichezza ([7]Yang, Xunguo, et al. – The anatomical pathogenesis of stress urinary incontinence in women. – Medicina 59.1 – 2022 – 5..
Sono stati ideati diversi modelli teorici per spiegare i meccanismi anatomo-funzionali della continenza urinaria, che sono stati fondamentali anche per affinare gli approcci riabilitativi. Tra questi modelli i più interessanti sono la “teoria dell’amaca” e la “teoria della trasmissione delle pressioni intra-addominali” e[8]Yang, Xunguo, et al. – The anatomical pathogenesis of stress urinary incontinence in women. – Medicina 59.1 – 2022 – 5..
La “teoria dell’amaca” fa riferimento diretto proprio a quelle strutture anatomiche di supporto al collo vescicale e all’uretra a cui abbiamo già fatto riferimento. Questa teoria ha infatti individuato nel muscolo elevatore dell’ano, nella parete vaginale anteriore, nella fascia pelvica ma anche nel legamento pubo-uretrale, gli elementi portanti di una struttura di sostegno ad amaca la cui validità è fondamentale al controllo urinario.
In base alla “teoria dell’amaca”, nelle pazienti con incontinenza urinaria da sforzo, un improvviso aumento della pressione addominale superando la pressione esistente nell’ uretra causerebbe una involontaria fuga di urina per via di una carenza di supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicale. In presenza di un supporto anatomico valido, l’aumento di pressione comporterebbe una fisiologica compressione dell’uretra e del collo vescicale contro un sostegno solido, determinandone la chiusura.
Secondo questo modello teorico, l’IUV non sarebbe tanto dovuta ad una inadeguata trasmissione delle forze pressorie addominali all’uretra, quanto invece alla perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicale.
Secondo la “teoria della trasmissione delle pressioni intra-addominali“, l’IUS sarebbe invece correlata ad una riduzione della trasmissione della pressione addominale alla vescica e all’uretra prossimale. Questa riduzione di trasmissione ha uno stretto legame con la postura. Per questo motivo la rieducazione della postura è spesso parte integrante della riabilitazione della IUS.
non si è ancora giunti ad una completa comprensione dei meccanismi coinvolti nella genesi di questo fenomeno. E’ stato dimostrato che durante lo sforzo si verifica un aumento della pressione intrauretrale simultaneo all’aumento della pressione addominale e tutto ciò al fine di garantire la chiusura dell’uretra e mantenere un gradiente pressorio uretrovescicale positivo. Sebbene il concetto della trasmissione pressoria rappresenti una osservazione importante, le basi anatomo-fisiologiche su cui esso si fonda sono difficili da comprendere. Infatti Enhorning, agli inizi degli anni sessanta, ipotizzò che la trasmissione della pressione addominale all’uretra si verifica ogniqualvolta quest’ultima giace nel campo delle pressioni addominali, al di sopra di un teoretico pavimento pelvico, tuttavia è dimostrato come vi sia scarsa correlazione tra la posizione anatomica dell’uretra ed incontinenza urinaria da sforzo[9]https://www.aiugstudies.it/lineeguida/commissione1/2/. FISIOPATOLOGIA DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO – M.Meschia, P. Pifarotti, U. Gattei, F. Baruffi, P. Cavoretto Servizio … Continue reading.
CAUSE PRINCIPALI/FATTORI DI RISCHIO DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO
Problematiche conseguenti al parto (episiotomia).
L’episiotomia (o perineotomia) è un’incisione chirurgica del perineo che può essere effettuata durante il parto vaginale per facilitare l’uscita del feto dall’orifizio vaginale.
L’incisione chirurgica può essere mediana (longitudinale), laterale e medio-laterale a seconda della direzione del taglio che viene decisa dal chirurgo di volta in volta in base a come si presenta il parto. L’incisione mediana è la meno invasiva e da meno complicazioni a breve, medio e lungo termine.
L’episiotomia in alcuni posti viene effettuata di routine, per ridurre il rischio di lacerazioni del perineo nella donna e delle complicanze che queste possono comportare (incontinenza urinaria, fecale, disfunzioni sessuali) e per facilitare il parto riducendo così i rischi per il feto. Da una revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2005 [10]Hartmann, Katherine, et al.- Outcomes of routine episiotomy. A systematic review. – Jama 293.17 2005 – 2141-2148. però, è emerso che non esistono ad oggi prove a supporto dei benefici tradizionalmente attribuiti all’episiotomia di routine per la salute della donna. Da questa revisione risulta che infatti che gli esiti dell’episiotomia di routine possono essere considerati peggiori se comparati agli esiti da parto senza episiotomia.
Le evidenze scientifiche[11]Hartmann, Katherine, et al.- Outcomes of routine episiotomy. A systematic review. – Jama 293.17 2005 – 2141-2148. ricavate dagli studi clinici suggeriscono che gli esiti immediati dell’episiotomia di routine sulla salute della donna, compresa la gravità della lacerazione perineale, il dolore e l’uso di farmaci antidolorifici, non sono migliori di quelli relativi all’impiego restrittivo di questa pratica (vuol dire applicarla solo nei casi in cui appare evidente la necessità di effettuare la chirurgia perché il parto si presenta difficile e non a prescindere dalla situazione). Ad oggi gli studi clinici[12]Hartmann, Katherine, et al.- Outcomes of routine episiotomy. A systematic review. – Jama 293.17 2005 – 2141-2148. sottolineano l’assenza di benefici dell’episiotomia di routine per la prevenzione dell’incontinenza fecale e urinaria o del rilassamento del pavimento pelvico. Inoltre è stato rilevato che il dolore durante i rapporti è più comune tra le donne sottoposte a episiotomia.
Menopausa o disfunzioni ormonali
La diminuzione degli estrogeni e del collagene che si verifica con la menopausa, riduce l’elasticità del muscolo detrusore e induce alterazioni atrofiche della muscolatura del pavimento pelvico[13]Traish, Abdulmaged M., et al. – Role of androgens in female genitourinary tissue structure and function. Implications in the genitourinary syndrome of menopause.- Sexual Medicine Reviews 6.4 … Continue reading, creando così una predisposizione all’incontinenza urinaria (IU).
I risultati di una revisione sistematica[14]Allafi, Ahmad Hasan, et al. – The Link Between Menopause and Urinary Incontinence: A Systematic Review.- Cureus 16.10 2024 – e71260. della letteratura scientifica che ha indagato il legame tra menopausa e IU, pubblicata nel 2024, hanno evidenziato la complessità e la variabilità dell’IU nelle donne in postmenopausa:
la prevalenza dell’IU in questa fascia di popolazione varia infatti, a seconda dei diversi studi selezionati da questa revisione, dal 13,6% [15]Singh S, Baranwal K, Rana I, Khan IA, Bajpai S – Sociodemographic determinants of urogenital morbidities among menopausal women in rural areas of Eastern Uttar Pradesh. Cureus. 2023, 15 … Continue reading all’84,4%[16]Moral E, Delgado JL, Carmona F, et al. – Genitourinary syndrome of menopause. Prevalence and quality of life in Spanish postmenopausal women. The GENISSE study. Climacteric. 2018, 21 – … Continue reading. Secondo alcuni di questi autori [17]Robinson, Dudley, and Linda D. Cardozo. – The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction.- Urology 62.4 – 2003 – 45-51. il problema più frequente in menopausa sarebbe proprio l’IU e, nello specifico, l‘IU da sforzo sembrerebbe costituirne la tipologia più diffusa [18]Robinson, Dudley, and Linda D. Cardozo. – The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction.- Urology 62.4 – 2003 – 45-51..
Obesità grave e/o variazioni eccessive di peso.
La prevalenza dell’obesità è in aumento in tutto il mondo, con significative implicazioni negative sullo stato di salute. L’obesità è associata a un’infiammazione sistemica di basso grado e al rilascio di citochine proinfiammatorie. Questo contesto altera il metabolismo del collagene e, in combinazione con l’aumento della pressione intra-addominale, contribuisce allo sviluppo dell’IU. La perdita di peso può ridurre l’IU e, in quelle pazienti che presentano una condizione di sovrappeso evidente, dovrebbe essere inclusa tra gli obiettivi di un progetto terapeutico che mira alla riabilitazione della IU[19]Doumouchtsis, S. K., J. Loganathan, and V. Pergialiotis. – The role of obesity on urinary incontinence and anal incontinence in women. A review. – BJOG: An International Journal of … Continue reading.
Diabete.
Il diabete può causare l’IU attraverso diversi meccanismi[20]Feeney, Catherine, et al. – Lower urinary tract dysfunction in adult patients with mitochondrial disease.- Neurourology and urodynamics 39.8 – 2020 – 2253-2263., tra i quali:
- l’iperglicemia. Questa provoca un aumento del volume dell’urina e un incremento dell’attività del muscolo detrusore che, con il tempo, subisce alterazioni che ne determinano uno condizione disfunzionale.
- La citopatia diabetica e il danno al nervo detrusore
Bronchite cronica e asma.
L’IU è maggiormente diffusa tra pazienti con BPCO (Broncopatia Polmonare Cronica Ostruttiva) che tra persone che non ne sono affette e la prevalenza dell’IU aumenta con l’aumentare della gravità della malattia. La tosse cronica infatti, che è un sintomo molto comune nella BPCO, comporta una maggiore sollecitazione del pavimento pelvico a causa dei continui bruschi aumenti di pressione intraddominale, andando così a minarne la tenuta.
La letteratura scientifica specifica su questo argomento afferma che “lo screening dell’incontinenza urinaria dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con BPCO e in generale con funzione polmonare compromessa[21]Burge, Angela T., et al. – Prevalence and impact of urinary incontinence in men with chronic obstructive pulmonary disease. A questionnaire survey.- Physiotherapy 103.1 – 2017 – … Continue reading”.
Interventi chirurgici pelvici o addominali.
Tutti quegli interventi che rischiano di compromettere l’integrità di quelle strutture anatomiche nervose, muscolari, legamentose, tendinee, ossee necessarie per il buon funzionamento dell’apparato urinario possono essere una potenziale causa di IU. A seconda del tipo di strutture compromesse si potrà quindi verificare un’IU che potrà essere da sforzo, da urgenza o mista.
Attività sportiva molto intensa.
L’IU da sforzo è considerata la più comune tra le disfunzioni del pavimento pelvico nelle atlete[22]Dieter, Alexis A., Maggie F. Wilkins, and Jennifer M. Wu. – Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders. – Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 27.5 … Continue reading[23]Goldstick, Orly, and Naama Constantini. – Urinary incontinence in physically active women and female athletes. – British journal of sports medicine 48.4 – 2014 – 296-298.[24]Maia, Mariana, Thuane Da Roza, and Teresa Mascarenhas. – Female athlete pelvic floor–urogynecological overview O pavimento pélvico da mulher atleta–perspectiva uroginecológica. – … Continue reading.
Una revisione sistematica della letteratura con meta-analisi effettuata nel 2020[25]Pires, Telma, et al. – Prevalence of urinary incontinence in high-impact sport athletes. A systematic review and meta-analysis. – Journal of Human Kinetics 73 – 2020 – 279. ha evidenziato che la prevalenza dell’IU da sforzo tra le atlete è pari al 20,7% e che negli sport ad alto impatto in media arriva al 25,6%. La prevalenza più alta è stata osservata nella pallavolo: 75,6%.
La spiegazione più plausibile per questi tassi più elevati è che l’attività fisica intensa comporta ripetuti aumenti repentini e/o prolungati della pressione intraddominale che alla lunga possono indebolire il pavimento pelvico compromettendone la tenuta[26]Maia, Mariana, Thuane Da Roza, and Teresa Mascarenhas. – Female athlete pelvic floor–urogynecological overview O pavimento pélvico da mulher atleta–perspectiva uroginecológica. – … Continue reading[27]Santos, Keyla Mara, et al. – Assessment of abdominal and pelvic floor muscle function among continent and incontinent athletes.- International urogynecology journal 30 – 2019 – … Continue reading[28]Dosde Mattos Lourenco, Thais Regina, et al. – Urinary incontinence in female athletes. A systematic review. – International urogynecology journal 29 – 2018 – 1757-1763..
Attività lavorative pesanti.
Valgono le stesse considerazioni fatte per le attività sportive molto intense.
Traumi al coccige o al bacino.
In alcuni casi l’IU può essere la conseguenza di un trauma a livello del coccige[29]Stude, David E., Thomas F. Bergmann, and Bradley A. Finer. -A conservative approach for a patient with traumatically induced urinary incontinence. – Journal of Manipulative and physiological … Continue reading o del bacino[30]Pachcinski, Olaf, et al. – Treatment of female stress urinary incontinence after pelvic trauma.- GINEKOLOGIA 95.5 – 2024 – 416-417.[31]Küpeli, Bora, Yakup Kordan, and Turgut Alkibay. – Urinary incontinence after pelvic trauma: a case report. – International Urology and Nephrology 32 – 2001 – 363-365. che sia andato a compromettere l’integrità di quelle strutture anatomiche nervose, muscolari, legamentose, tendinee, ossee necessarie per il buon funzionamento dell’apparato urinario. A seconda del tipo di strutture compromesse si potrà quindi verificare un’IU che potrà essere da sforzo, da urgenza o mista.
PRINCIPALI CAUSE DELL’INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA:
Patologie neurologiche.
…
Forme infiammatorie croniche della vescica
Quando la vescica è infiammata, “reagisce prima del suo effettivo riempimento, dando uno stimolo non controllabile dalla muscolatura volontaria che può arrivare a dare perdita di urina in donne di tutte le età, ma soprattutto nelle donne in postmenopausa[32]https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/lesperto-risponde/quali-sono-le-principali-cause-di-incontinenza-da-urgenza“.
Menopausa o disfunzioni ormonali.
Gli ormoni estrogeni contribuiscono a regolare il funzionamento dei neurotrasmettitori responsabili dei meccanismi di stimolazione/inibizione che sono alla base della minzione[33]https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/lesperto-risponde/quali-sono-le-principali-cause-di-incontinenza-da-urgenza.
Patologie della colonna vertebrale:
Radicolopatie[34]Kaptan, Hulagu, et al. – The association between urinary incontinence and low back pain and radiculopathy in women. – Open access Macedonian journal of medical sciences 4.4 – 2016 … Continue reading. E’ stata riscontrata una correlazione statisticamente significativa sia tra radicolopatie e IU non meglio specificate che IU da urgenza.
Lombalgie[35]Eisenstein, S. M., D. J. Engelbrecht, and W. S. El Masry. – Low back pain and urinary incontinence. A hypothetical relationship. – Spine 19.10 – 1994 – 1148-1152.. E’ stata riscontrata una rara associazione tra lombalgia grave e incontinenza da urgenza, non spiegabile sulla base di alcuna patologia neurologica o genito-urinaria convenzionale.
Stenosi del canale vertebrale lombare[36]Gandhi, Jason, et al. – Neuro-urological sequelae of lumbar spinal stenosis. – International Journal of Neuroscience 128.6 – 2018 – 554-562.. Il restringimento del canale vertebrale a questo livello può danneggiare le strutture nervose contenute al suo interno. In questa eventualità si possono verificare sintomi a carico dell’apparato genitourinario, tra cui l’IU da urgenza.
Spina bifida
La spina bifida è una patologia congenita dovuta ad una chiusura incompleta di una o più vertebre del rachide e delle membrane che circondano il midollo spinale. A seconda delle strutture coinvolte si parla bifida occulta, meningocele e mielomeningocele.
Traumi al coccige o al bacino.
Traumi che compromettono l’integrità di quelle strutture anatomiche nervose, muscolari, legamentose, tendinee, ossee necessarie per il buon funzionamento dell’apparato urinario possono indurne una disfunzione. A seconda del tipo di strutture compromesse si potrà quindi verificare un’IU che potrà essere da sforzo, da urgenza o mista.
LA RIABILITAZIONE DELL’INCONTINENZA URINARIA
La riabilitazione dell’incontinenza urinaria rientra nel campo della riabilitazione del pavimento pelvico e si avvale della sinergia tra diverse tipologie di interventi:
- Educazione comportamentale
- Terapia manuale
- Esercizi terapeutici
- Ausili per: rinforzo muscolare; massaggio perineale; trattamento di trigger points profondi; contenimento prolassi
- Terapia strumentale
Note
| ↑1 | Urologia. Francesco Porpiglia. Edizioni Minerva Medica. 2015 |
|---|---|
| ↑2 | Abrams, Paul, et al. – The standardization of terminology of lower urinary tract function. Report from the standardization sub-committee of International Continence Society. – Textbook of Female Urology and Urogynecology. CRC Press, 2010. 1098-1108 |
| ↑3, ↑5 | Denisenko, Andrew A., et al. – Evaluation and management of female urinary incontinence. – Can J Urol 28.S2 – 2021 – 27-32. |
| ↑4 | Harris, Shauna, Stephen W. Leslie, and John Riggs. -Mixed urinary incontinence.- StatPearls -Internet-. StatPearls Publishing, 2024. |
| ↑6 | https://www.aiugstudies.it/lineeguida/commissione1/2/. FISIOPATOLOGIA DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO – M.Meschia, P. Pifarotti, U. Gattei, F. Baruffi, P. Cavoretto Servizio specialistico di Uroginecologia Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università di Milano Istituto L. Mangiagalli, Via Della Commenda 12, Milano |
| ↑7, ↑8 | Yang, Xunguo, et al. – The anatomical pathogenesis of stress urinary incontinence in women. – Medicina 59.1 – 2022 – 5. |
| ↑9 | https://www.aiugstudies.it/lineeguida/commissione1/2/. FISIOPATOLOGIA DELL’INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO – M.Meschia, P. Pifarotti, U. Gattei, F. Baruffi, P. Cavoretto Servizio specialistico di Uroginecologia Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università di Milano Istituto L. Mangiagalli, Via Della Commenda 12, Milano |
| ↑10, ↑11, ↑12 | Hartmann, Katherine, et al.- Outcomes of routine episiotomy. A systematic review. – Jama 293.17 2005 – 2141-2148. |
| ↑13 | Traish, Abdulmaged M., et al. – Role of androgens in female genitourinary tissue structure and function. Implications in the genitourinary syndrome of menopause.- Sexual Medicine Reviews 6.4 – 2018 – 558-571. |
| ↑14 | Allafi, Ahmad Hasan, et al. – The Link Between Menopause and Urinary Incontinence: A Systematic Review.- Cureus 16.10 2024 – e71260. |
| ↑15 | Singh S, Baranwal K, Rana I, Khan IA, Bajpai S – Sociodemographic determinants of urogenital morbidities among menopausal women in rural areas of Eastern Uttar Pradesh. Cureus. 2023, 15 – e46677. 10.7759/cureus.46677 |
| ↑16 | Moral E, Delgado JL, Carmona F, et al. – Genitourinary syndrome of menopause. Prevalence and quality of life in Spanish postmenopausal women. The GENISSE study. Climacteric. 2018, 21 – 167-73. 10.1080/13697137.2017.1421921 |
| ↑17, ↑18 | Robinson, Dudley, and Linda D. Cardozo. – The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction.- Urology 62.4 – 2003 – 45-51. |
| ↑19 | Doumouchtsis, S. K., J. Loganathan, and V. Pergialiotis. – The role of obesity on urinary incontinence and anal incontinence in women. A review. – BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 129.1 -2022 – 162-170. |
| ↑20 | Feeney, Catherine, et al. – Lower urinary tract dysfunction in adult patients with mitochondrial disease.- Neurourology and urodynamics 39.8 – 2020 – 2253-2263. |
| ↑21 | Burge, Angela T., et al. – Prevalence and impact of urinary incontinence in men with chronic obstructive pulmonary disease. A questionnaire survey.- Physiotherapy 103.1 – 2017 – 53-58. |
| ↑22 | Dieter, Alexis A., Maggie F. Wilkins, and Jennifer M. Wu. – Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders. – Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 27.5 – 2015 – 380-384. |
| ↑23 | Goldstick, Orly, and Naama Constantini. – Urinary incontinence in physically active women and female athletes. – British journal of sports medicine 48.4 – 2014 – 296-298. |
| ↑24, ↑26 | Maia, Mariana, Thuane Da Roza, and Teresa Mascarenhas. – Female athlete pelvic floor–urogynecological overview O pavimento pélvico da mulher atleta–perspectiva uroginecológica. – Acta Obstet Ginecol Port 9.1 – 2015 – 56-64. |
| ↑25 | Pires, Telma, et al. – Prevalence of urinary incontinence in high-impact sport athletes. A systematic review and meta-analysis. – Journal of Human Kinetics 73 – 2020 – 279. |
| ↑27 | Santos, Keyla Mara, et al. – Assessment of abdominal and pelvic floor muscle function among continent and incontinent athletes.- International urogynecology journal 30 – 2019 – 693-699. |
| ↑28 | Dosde Mattos Lourenco, Thais Regina, et al. – Urinary incontinence in female athletes. A systematic review. – International urogynecology journal 29 – 2018 – 1757-1763. |
| ↑29 | Stude, David E., Thomas F. Bergmann, and Bradley A. Finer. -A conservative approach for a patient with traumatically induced urinary incontinence. – Journal of Manipulative and physiological therapeutics 21.5 – 1998 – 363-367. |
| ↑30 | Pachcinski, Olaf, et al. – Treatment of female stress urinary incontinence after pelvic trauma.- GINEKOLOGIA 95.5 – 2024 – 416-417. |
| ↑31 | Küpeli, Bora, Yakup Kordan, and Turgut Alkibay. – Urinary incontinence after pelvic trauma: a case report. – International Urology and Nephrology 32 – 2001 – 363-365. |
| ↑32, ↑33 | https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/lesperto-risponde/quali-sono-le-principali-cause-di-incontinenza-da-urgenza |
| ↑34 | Kaptan, Hulagu, et al. – The association between urinary incontinence and low back pain and radiculopathy in women. – Open access Macedonian journal of medical sciences 4.4 – 2016 – 665. |
| ↑35 | Eisenstein, S. M., D. J. Engelbrecht, and W. S. El Masry. – Low back pain and urinary incontinence. A hypothetical relationship. – Spine 19.10 – 1994 – 1148-1152. |
| ↑36 | Gandhi, Jason, et al. – Neuro-urological sequelae of lumbar spinal stenosis. – International Journal of Neuroscience 128.6 – 2018 – 554-562. |