Sciatalgia

Ippocrate fu presumibilmente il primo a usare il termine sciatica, dalla parola greca che indica l’anca: ischios[1]Ostelo, Raymond WJG. Physiotherapy management of sciatica. Journal of physiotherapy 66.2 2020: 83-88.. Il termine “sciatica” o “sciatalgia” in realtà non corrisponde ad una definizione uniforme e unanimamente condivisa in campo medico-scientifico. Per questo motivo sono state suggerite delle alternative come “dolore radicolare”, “sindrome radicolare lombosacrale” o “radicolopatia lombo-sacrale”, che rimandano a quadri eziologici più precisi e definiti, ma al momento l’utilizzo dei termini “sciatalgia” e “sciatica” persistono in letteratura insieme alla disomogeneità di concetti che vi fanno capo[2]Jensen, Rikke K., et al. Diagnosis and treatment of sciatica. Bmj 367 2019.. In una interpretazione più estensiva il termine sciatalgia viene utilizzato per descrivere un dolore che si irradia posteriormente e monolateralmente dalla zona glutea all’arto inferiore lungo il decorso del nervo sciatico, al di là dell’eziologia, comprendendo in questo modo, ad esempio, anche la sindrome del piriforme. 

Nel linguaggio comune si tende a parlare di sciatica, o di sciatalgia, per far riferimento a qualsiasi tipo di dolore della parte bassa della schiena e della gamba e questo  fatto aggrava la confusione che avvolge questi termini[3]Ostelo, Raymond WJG. Physiotherapy management of sciatica. Journal of physiotherapy 66.2 2020: 83-88..

IL NERVO SCIATICO o ISCHIATICO

Il nervo sciatico è un nervo misto (sensitivo e motorio) che origina dal presso sacrale  ed è formato da fibre provenienti dalle radici lombari L4 e L5 e dalle radici sacrali S1, S2 e S3. Con i suoi 12-14 mm di diametro è il nervo più voluminoso e, se considerato unitamente ai suoi rami terminali, anche il più lungo del corpo umano.

Esce dal grande forame ischiatico e scende posteriormente lungo la coscia dove innerva i muscoli posteriori della coscia: semimembranoso, semitendinoso e il bicipite femorale. Un suo ramo  collabora all’innervazione del muscolo grande adduttore.  

MUSCOLI POSTERIORI DELLA COSCIA
MUSCOLI POSTERIORI DELLA COSCIA
MUSCOLI ADDUTTORI - MUSCOLI DELLA COSCIA
MUSCOLI ADDUTTORI - MUSCOLI DELLA COSCIA

Poco prima della cavità poplitea si divide nei suoi due rami terminali: 

  • nervo tibiale, dettto anche sciatico popliteo interno (SPI)
  • nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno (SPE)                

Il nervo tibiale (SPI) è un nervo misto (sensitivo e motorio) il cui territorio di pertinenza è il compartimento posteriore della gamba. È il più voluminoso dei due rami di suddivisione terminale del nervo sciatico. In realtà SPI e SPE sono completamente separati fin dall’origine e non soltanto dalla biforcazione del nervo sciatico, perché durante tutto il percorso in comune tra i due nervi non vi è alcuno scambio di fibre nervose. 

Dal punto di biforcazione tra SPI e SPE, la porzione inferiore della coscia al di sopra del cavo popliteo, lo SPI decorre posteriormente lungo la gamba fino al collo del piede per poi dirigersi medialmente, passando dietro al malleolo tibiale, dove dà origine ai sue due rami terminali: il nervo plantare mediale ed il nervo plantare laterale. I rami collaterali del nervo tibiale  sono: il nervo cutaneo mediale del polpaccio (sensitivo) e i rami muscolari che innervano tutti i muscoli posteriori della gamba.

Il nervo peroneo comune è un nervo misto che dalla cavità poplitea, dopo aver emesso il nervo cutaneo laterale del polpaccio come diramazione sensitiva, si dirige lateralmente lungo la gamba per dividersi subito, all’altezza del collo del perone, nei suoi due rami terminali: il nervo peroneo superficiale e il nervo peroneo profondo. 

  • Il Nervo peroneo superficiale è un nervo misto che scende lateralmente lungo la gamba innervando il muscolo peroneo breve per poi emettere due rami terminali: nervo cutaneo dorsale mediale del piede e il nervo cutaneo dorsale intermedio del piede. 
  • Il nervo peroneo profondo è  un nervo motorio che circonda il collo del perone e discende la gamba anteriormente innervando appunto i muscoli anteriori della gamba e i muscoli estensori brevi dell’alluce e delle dita.    
MUSCOLI ANTERIORI DELLA GAMBA
MUSCOLI ANTERIORI DELLA GAMBA
MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA - STRATO SUPERFICIALE.
MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA - STRATO SUPERFICIALE.
MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA - STRATO PROFONDO.
MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA - STRATO PROFONDO.

DISTRIBUZIONE DERMATOMERICA DELLE AREE DI DISTRIBUZIONE DELL NERVO SCIATICO INNERVATE DALLE  RADICI NERVOSE L4, L5, S1, S2 E S3.4[4]Manske, Robert, and Brent Brotzman. La riabilitazione in ortopedia. Edra Masson, 2015.  [5]Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology. A diagnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia, JB Lippincott, 1977

  • Il coinvolgimento della radice nervosa L4 causa dolore che si irradia alla regione mediale della gamba, del piede e della faccia anteriore del ginocchio.
  • I sintomi della radice nervosa L5 si presentano sotto forma di dolore sulla faccia laterale della gamba, sul dorso del piede e sul primo spazio interosseo dorsale. 
  • Il dolore della radice S1 solitamente viene avvertito alla pianta del piede, al tallone e sul bordo laterale del piede.
  • Il dolore della radice S2 viene avvertito sopra la parte dorsale delle dita e sulla faccia mediale posteriore di tutta la gamba.
  • Il dolore di S3 si avverte nella porzione mediale delle natiche. 
Territorio delle radici da L1 a S2 (dermatomeri L1-S2)
Dermatomeri: Il dermatomero è la regione cutanea innervata da una singola radice spinale posteriore (radice sensitiva) di un nervo spinale

EZIOPATOGENESI DELLA SCIATALGIA

La principale causa di sciatalgia è l’ernia del disco, a cui fanno capo all’incirca il 90%[6]Koes, Bart W., M. W. Van Tulder, and Wilco C. Peul. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 334.7607 2007: 1313-1317.. Altre possibili cause sono:

  • Stenosi del canale vertebrale 
  • Stenosi foraminale
  • Sindome del piriforme (o pseudo-sciatica). Il muscolo piriforme in alcuni casi può procurare una compressione del nervo sciatico contro i margini del grande forame ischiatico oppure una compressione del nervo nel nel tragitto in cui questo lo attraversa. 
  • Gravidanza (la gravidanza può provocare una compressione a carico del nervo sciatico o può comportare un cambiamento di postura che ha ripercussioni sulle radici del nervo.)
  • Lesioni traumatiche del nervo sciatico (iatrogene, generalmente a seguito di interventi di protesi d’anca; da fratture scomposte dell’arto inferiore)

Oltre il 95% delle ernie discali lombari avviene a livello di L4-L5 (segni a L5) o a livello di L5-S1 (segni a S1). Il 75% delle ernie dei dischi lombari si risolve spontaneamente entro 6 mesi. Il dolore e le parestesie agli arti sono più forti del dolore alla schiena. Solo il 5-10 % dei pazienti con sciatica persistente richiede un intervento. I pazienti con ernia del disco lombare sintomatica accertata trattata chirurgicamente hanno un rischio 10 volte superiore di sviluppare una successiva ernia discale rispetto alla popolazione generale. L’ernia acuta del disco è di solito caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di un dolore lombare e di un dolore radicolare all’arto inferiore[7]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..

ERNIA DEL DISCO

SEGNI E SINTOMI[8]Jensen, Rikke K., et al. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 367 2019.: 

  • Dolore monolaterale ad una gamba, più intenso del dolore lombare
  • Dolore che comunemente si irradia posteriormente lungo la gamba e al di sotto il ginocchio
  • Intorpidimento e/o parestesia nella parte inferiore della gamba interessata
  • Test di tensione neurale positivi con evocazione del dolore nella gamba interessata: test di elevazione della gamba tesa (straight leg raise test: SLR test); test di Lasègue; femoral nerve test; slump tes; segno della corda dell’arco)
  • Deficit neurologici associatI alla radice nervosa coinvolta

FATTORI DI RISCHIO PER LA SCIATALGIA [9]Cook, Chad E., et al. “Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review.” Physiotherapy Research International 19.2 2014: 65-78. [10]Miranda, Helena, et al. “Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain.” Spine 27.10 2002: 1102-1108.

  • età (il rischio di sciatalgia aumenta con l’età)
  • sesso: studi recenti hanno evidenziato che le donne tendenzialmente presentano episodi di maggior durata e in un tasso maggiore di esiti peggiori rispetto agli uomini. Questi risultati rientrano in un quadro più generale che evidenzia che le donne, in percentuale, provano dolori più intensi, in un maggior numero di distretti corporei, con  maggiore frequenza e per periodi più lunghi rispetto agli uomini[11]Peul, Wilco C., et al. “Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica.” Pain 138.1 2008: 180-191..
  • classe sociale
  • svolgimento di attività lavorative che comportano la torsione del tronco 
  • svolgimento di attività che sottopongono il corpo a vibrazioni (autisti di autobus, camionisti…)
  • professioni fisicamente usuranti
  • scarsa soddisfazione lavorativa 
  • jogging
  • Sedentarietà
  • Obesità: sia il sovrappeso che l’obesità sembrano rientrare tra i fattori di rischio di sciatalgia con un rapporto di tipo dose-risposta (il rischio aumenta all’aumentare del peso). Non è stata riscontrata differenza di risposta tra uomini e donne[12]Shiri, Rahman, et al. “Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis.” American journal of epidemiology 179.8 2014: 929-937..
  • Artrosi[13]Schellinger, Dieter, et al. Facet joint disorders and their role in the production of back pain and sciatica. Radiographics 7.5 1987 923-944.
  • stress mentale
  • stato generale di salute fisica
  • fumo di sigaretta

I fattori di rischio modificabili includono il fumo, l’obesità, i fattori professionali e lo stato di salute. I fattori non modificabili comprendono l’età, il sesso e la classe sociale. La maggior parte dei fattori di rischio che risultano essere associati all’ esordio del dolore sciatico sono fattori modificabili, il che suggerisce i potenziali benefici della prevenzione primaria[14]Cook, Chad E., et al. “Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review.” Physiotherapy Research International 19.2 2014: 65-78..  

I fattori legati allo stress fisico sembrano essere maggiormente coinvolti nell’insorgenza del dolore sciatico, mentre i fattori psicosociali sono maggiormente correlati alla persistenza dei sintomi[15]Miranda, Helena, et al. “Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain.” Spine 27.10 2002: 1102-1108..
STRESS PSICHICO
STRESS FISICO

CREDITS : Autore dell’immagine in alto a sinistra: CIPHR Connect. Click for  source. web site: https://www.ciphr.com/   . Autore della fotografia in alto a destra: Harveyqs. Soggetto: Diorama of Russian Track Workers in the Museum of the Moscow Railway. Click for source.

LA DIAGNOSI

La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame clinico. In circa il 90% dei casi la sciatica è causata da un’ernia del disco con compressione della radice nervosa[16]Koes, Bart W., M. W. Van Tulder, and Wilco C. Peul. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 334.7607 2007: 1313-1317.. La diagnostica per immagini è indicata solo nei pazienti che presentano “red flags(segni o sintomi che rappresentano dei “campanelli di allarme” che possono indicare la presenza di patologie gravi.)” o nei casi in cui si valuti l’opportunità di un intervento chirurgico. 

La diagnostica per immagini è sconsigliata per la sciatalgia (ma anche per la lombalgia, la cruralgia, la dorsalgia, la cervicalgia…) perché è stato riscontrato che pazienti asintomatici possono avere un’alta incidenza di RM o TC “positive”.  Uno studio ha rilevato che il 64% degli individui asintomatici che si sono sottoposti a RM aveva dischi “anomali” a qualche livello[17]Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obucowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. Jul 14; 33 2 69–73, 1994.. Inoltre, anche nei casi di pazienti sintomatici, si è costatato che le “anomalie” viste sulla RM o sulla TC molto spesso non sono l’origine del dolore lombare del paziente: in altre parole, questi test sono altamente sensibili, ma non specifici[18]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..

Gli esami diagnostici che possono essere prescritti in caso di red flags, a seconda del tipo di patologia che il medico sospetta, sono: 

  • RX
  • Risonanza Magnetica (RM)
  • Tomografia Compiuterizzata (TC), detta anche TAC.
RX LOMBO-SACRALE
RX LOMBO-SACRALE
RM LOMBO-SACRALE
TAC LOMBO-SACRAòE

L’intervento chirurgico di discectomia risulta essere efficace nel breve periodo ma nel lungo periodo (due anni) non si è dimostrato essere più efficace rispetto alle terapia conservative[19]Valat, Jean-Pierre, et al. “Sciatica.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24.2 2010: 241-252. [20]Koes, Bart W., M. W. Van Tulder, and Wilco C. Peul. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 334.7607 2007: 1313-1317.. L’iipotesi della chirurgia può essere presa in considerazione nei casi in cui i sintomi non migliorano dopo 6-8 settimane di trattamento conservativo: può accelerare i tempi di recupero, ma a un anno di distanza il risultato complessivo è simile a quello che si ottiene con il solo trattamento conservativo[21]Jensen, Rikke K., et al. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 367 2019.. La maggior parte dei pazienti con sciatica acuta ha una prognosi favorevole (Il decorso naturale della sciatica è generalmente benigno, poiché il dolore scompare nella maggior parte dei casi entro 8 settimane dall’esordio.) ma circa il 20%-30% presenta episodi ricorrenti dopo uno o due anni. 

RED FLAGS

Le Red Flag sono variabili prognostiche per patologie gravi che, nel caso della sciatalgia possono essere tumori (benigni o maligni), infezioni, fratture o la sindrome della cauda equina. Solo l’1% dei casi di lombalgie è causato da una grave patologia spinale[22]Greenhalgh, S., and James Selfe. “A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology.” Physiotherapy 95.3 2009: 223-226.. 

Se da un lato la positività di una red flag può essere la spia di una malattia grave, non è vero il contrario: la negatività di una o due red flags non riduce significativamente la probabilità di una diagnosi di patologia grave. Il 64% dei pazienti con neoplasie spinali non presenta alcuna red flag associata[23]Premkumar, A., et al. “Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain.” The … Continue reading.

RED FLAGS PER DOLORE LOMBARE  

Le linee guida europee per la gestione della lombalgia nelle cure primarie definiscono la lombalgia come “dolore e fastidio” localizzati al di sotto del margine costale e al di sopra delle pieghe glutee inferiori, con o senza dolore alle gambe[24]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.. 

l dolore lombare dovuto a una patologia grave si verifica tra l’1% e il 4% dei casi. Le patologie in causa sono: frattura vertebrale, neoplasia, infezione e sindrome della cauda equina.[25]Premkumar, A., et al. “Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain.” The … Continue reading.  

Fratture vertebrali[26]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
  • Storia di traumi recenti in persone di età >50. Il rischio è maggiore in persone con età età>70 anni
  • uso di steroidi o immunosoppressori 

.

Infezioni
  • Febbre
  • brividi o sudorazione
  • Storia recente di infezione 
  • Dolore che interrompe il sonno 
  • Sudorazione notturna persistente
Sindrome della cauda equina 
  • Sciatica bilaterale 
  • Recente perdita del controllo dell’attività della vescica urinaria: ritenzione urinaria, un flusso alterato o un’alterata consapevolezza del bisogno di urinare
  • Recente riduzione del tono e del controllo dello sfintere anale
  • Recente perdita di controllo intestinale
  • Formicolio o intorpidimento nella zona del pube e intorno all’ano (anestesia a sella)
  • Riduzione dei riflessi agli arti inferiori (rotuleo, achilleo)
Presenza di tumore maligno. Si stima che si verifichi in meno dell’1% dei pazienti[27]Henschke, Nicholas, Christopher G. Maher, and Kathryn M. Refshauge. “Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review.” European Spine Journal 16.10 2007: 1673-1679.. Red flags:
  • Storia pregressa di tumore[28]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
  • Perdita di peso non intenzionale[29]Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
  • Dolore che causa risvegli notturni 
  • Età >50. Il rischio aumenta ulteriormente nei pazienti con età >70 

EPIDEMIOLOGIA[30]Valat, Jean-Pierre, et al. “Sciatica.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24.2 2010: 241-252.

La prevalenza[31]Prevalenza: numero di casi in un particolare istante. Incidenza: numero di nuovi casi osservati in un periodo di tempo. della sintomatologia di tipo sciatico è piuttosto variabile, con valori che vanno dall’1,6% al 43%. Questa variabilità dipende fortemente dal tipo di definizione che viene associata a questo termine: spesso, purtroppo, con il termine sciatica si fa riferimento a quadri clinici che non vi rientrerebbero. Nel caso dell’adozione di definizioni più rigorose e restrittive di sciatica sono stati riportati tassi di prevalenza inferiori. Va sottolineato anche il fatto che la diagnosi di sciatalgia e la sua gestione variano notevolmente tra un paese e l’altro. I tassi di intervento chirurgico per la discectomia lombare possono variare di molto anche tra diverse aree di uno stesso paese. Tra i motivi di questa grande disomogeneità di approccio da un lato sembrerebbe esserci la mancanza di chiare linee guida cliniche, dall’altro però la distribuzione dei dati sembrerebbe anche riflettere le differenze presenti tra i sistemi sanitari e assicurativi dei diversi paesi[32]Koes, Bart W., M. W. Van Tulder, and Wilco C. Peul. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 334.7607 2007: 1313-1317..

FISIOTERAPIA

In ambito fisioterapico sono disponibili diverse possibili modalità di intervento, da adottare a seconda del singolo caso clinico:

  • Ginnastica posturale Mézières
  • Esercizi assistiti per la centralizzazione del dolore: La centralizzazione è una modificazione del dolore ottenuta con manovre che fanno sì che un dolore periferico o distale diventi più centralizzato (auspicabile). Il contrario (periferizzazione del dolore) non va né ricercato né auspicato[33]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011..
  • Trattamento di contratture della muscolatura intrinseca della colonna
  • Trattamento dei Trigger Points Miofasciali 
  • Pompages
  • Tecarterapia (antinfiammatoria e antidolorifica)
  • Taping neuromuscolare (decontratturante, antidolorifico..)
Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter

Raccomandazioni a proposito di riposo a letto per il trattamento del dolore lombare[34]Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.

Linee guida del Royal College of General Practice[35]Da RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain, London, Royal College of General Physicians, 1996.

  • Per il DL acuto o ricorrente con o senza dolore riferito agli arti inferiori, il riposo a letto per 2-7 giorni è peggiore del placebo o dell’attività ordinaria. Non è efficace come i trattamenti alternativi con i quali è stato confrontato per il sollievo dal dolore, la velocità del recupero, il ritorno alle attività quotidiane e i giorni di lavoro persi.
  • Il riposo a letto prolungato può causare debilitazione, disabilità cronica e aumentare le difficoltà nella riabilitazione.
  • Il consiglio di continuare l’attività ordinaria può determinare una risoluzione dei sintomi dell’attacco acuto equivalente o più veloce e causare una minore disabilità cronica e un tempo minore di assenza dal lavoro rispetto al trattamento medico “tradizionale” con analgesici secondo necessità e consigli di riposare e di lasciare che il dolore guidi il ritorno all’attività normale.
  • Una riattivazione graduale nell’arco di giorni o di alcune settimane, combinato con la gestione comportamentale del dolore, non porta a una grande differenza nella velocità del recupero dal dolore e dalla disabilità, ma induce una minore disabilità cronica e una più breve assenza dal lavoro.
  • Il consiglio di tornare al lavoro abituale entro un tempo breve pianificato può condurre a periodi più brevi di assenza dal lavoro.

RACCOMANDAZIONI

  • Non raccomandare o utilizzare il riposo a letto come trattamento per un semplice mal di schiena.
  • Alcuni pazienti possono essere confinati a letto per alcuni giorni come conseguenza del dolore, ma questo non deve essere considerato un trattamento.
  • Consigliare ai pazienti di restare quanto più possibile attivi e di continuare con le attività quotidiane normali.
  • Consigliare ai pazienti di aumentare le attività fisiche progressivamente nell’arco di alcuni giorni o settimane.
  • Se il paziente sta lavorando, consigliargli di restare o di ritornare al lavoro il più presto possibile è probabilmente di beneficio.

Per approfondimenti sulla sciatalgia è possibile consultare in modalità open access l’articolo: Diagnosis and treatment of sciatica Jensen, Rikke K; Kongsted, Alice; Kjaer, Per; Koes, Bart. Si ringrazia il dott. Rikke per la sua cortese disponibilità.

Note

Note
↑1, ↑3 Ostelo, Raymond WJG. Physiotherapy management of sciatica. Journal of physiotherapy 66.2 2020: 83-88.
↑2 Jensen, Rikke K., et al. Diagnosis and treatment of sciatica. Bmj 367 2019.
↑4 Manske, Robert, and Brent Brotzman. La riabilitazione in ortopedia. Edra Masson, 2015.
↑5 Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology. A diagnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia, JB Lippincott, 1977
↑6, ↑16, ↑20, ↑32 Koes, Bart W., M. W. Van Tulder, and Wilco C. Peul. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 334.7607 2007: 1313-1317.
↑7 Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.
↑8, ↑21 Jensen, Rikke K., et al. “Diagnosis and treatment of sciatica.” Bmj 367 2019.
↑9, ↑14 Cook, Chad E., et al. “Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review.” Physiotherapy Research International 19.2 2014: 65-78.
↑10, ↑15 Miranda, Helena, et al. “Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain.” Spine 27.10 2002: 1102-1108.
↑11 Peul, Wilco C., et al. “Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica.” Pain 138.1 2008: 180-191.
↑12 Shiri, Rahman, et al. “Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis.” American journal of epidemiology 179.8 2014: 929-937.
↑13 Schellinger, Dieter, et al. Facet joint disorders and their role in the production of back pain and sciatica. Radiographics 7.5 1987 923-944.
↑17 Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obucowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. Jul 14; 33 2 69–73, 1994.
↑18 Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.
↑19 Valat, Jean-Pierre, et al. “Sciatica.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24.2 2010: 241-252.
↑22 Greenhalgh, S., and James Selfe. “A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology.” Physiotherapy 95.3 2009: 223-226.
↑23, ↑25 Premkumar, A., et al. “Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain.” The Journal of Bone and Joint surgery. American Volume 100.5 2018: 368-374.
↑24, ↑26, ↑28, ↑29 Verhagen, Arianne P., et al. “Red flags presented in current low back pain guidelines: a review.” European spine journal 25.9 2016: 2788-2802.
↑27 Henschke, Nicholas, Christopher G. Maher, and Kathryn M. Refshauge. “Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review.” European Spine Journal 16.10 2007: 1673-1679.
↑30 Valat, Jean-Pierre, et al. “Sciatica.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24.2 2010: 241-252.
↑31 Prevalenza: numero di casi in un particolare istante. Incidenza: numero di nuovi casi osservati in un periodo di tempo.
↑33 Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.
↑34 Brotzman, S. Brent, and Robert C. Manske. Clinical orthopaedic rehabilitation e-book. An evidence-based approach-expert consult. Elsevier Health Sciences, 2011.
↑35 Da RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain, London, Royal College of General Physicians, 1996.